Ｑ１　ご自分の肌で一番、気になるのは何ですか？(複数回答可) シミ、ソバカス、くすみ ニキビ、ニキビ跡 しわ、たるみ むくみ 乾燥、肌荒れ 肌のハリ、弾力 敏感肌 吹き出物 その他 Ｑ２　ご自分の肌質は何ですか？ 普通肌（ノーマルスキン） 乾燥肌（ドライスキン） 脂性肌（オイリースキン） 混合肌（コンビネイションスキン） 敏感肌（センシティブスキン） わからない Ｑ３　現在ほしいスキンケア製品は？(複数回答可) クレンジング 洗顔料 パック(取り除くタイプ) パック(うるおすタイプ) 化粧水 乳液 美容液 クリーム オイル マッサージクリーム、オイル マスクシート その他 クレンジング、洗顔料をお答えいただいた方はＱ４へ 美容液をお答えいただいた方はＱ５へ Ｑ４　クレンジングもしくは洗顔料はどの様なタイプがご希望でしょうか？(複数回答可) 洗顔料 固形石鹸 液状石鹸 パウダー クリーム ジェル オイル 乳液 ポンプ式フォーム その他 クレンジング クリーム ジェル オイル 乳液 ふき取りタイプ ウォータープルーフ用 その他 Ｑ５　美容液はどの様なタイプがご希望でしょうか？ 例：目元しわやくすみをよくなる コンセプト Ｑ６　エピ化粧品に新しく製品を加えるとしたらどの様な製品がご希望でしょうか？ 例：クレンジング剤　乳液タイプの肌にやさしいメイク落としがほしい。 Ｑ７　エピ化粧品を使用してのご不満な点や改善点、エピ化粧品への要望をご記入ください。 お 名 前 性 名 ふりがな 郵便番号 〒 - ご 住 所 お電話番号 - - 生年月日（西暦） 年 月 日 性別 男 女 Ｅ-mailアドレス Ｅ-mailアドレス確認